Согласие на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных, свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие [полное наименование оператора — ООО «_______» / ИП] (ИНН [ИНН 0000000000], адрес: [Юридический адрес], далее — Оператор) на обработку моих персональных данных на следующих условиях.

1. Перечень персональных данных

• фамилия, имя, отчество;
• номер контактного телефона;
• адрес электронной почты (при предоставлении);
• сведения, необходимые для записи на приём и оказания медицинских услуг (в том числе специальные категории данных о состоянии здоровья — только для целей оказания медпомощи).

2. Цели обработки

• Запись на приём и обратная связь по обращению;
• заключение и исполнение договора об оказании платных медицинских услуг;
• ведение медицинской документации в соответствии с законодательством РФ.

3. Перечень действий

Согласие даётся на совершение следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) уполномоченным лицам, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение — с использованием средств автоматизации и без них.

4. Срок действия и порядок отзыва

Согласие действует [срок: до достижения цели обработки / 3 года] и может быть отозвано мной в любое время путём направления письменного заявления Оператору по адресу: [Юридический адрес], либо на адрес электронной почты: info@[ваш-домен].ru. При отзыве согласия Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, предусмотренных законодательством РФ.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой в отношении обработки персональных данных, мои права как субъекта персональных данных мне разъяснены, данное согласие является осознанным и конкретным.

_____________________ / _____________________ / [дата]

(подпись) (расшифровка)